因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，法院不予支持

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因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，法院不予支持

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经典案例

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人民法院案例库

2024/08/02 15:36

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【摘要】：

仇某诉某保险公司人身保险合同纠纷案

——因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持

裁判要旨

因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。损失补偿原则是指保险事故造成保险标的毁损，被保险人遭受经济损失，保险人给予被保险人经济赔偿，赔偿的标准恰好能填补被保险人遭受保险事故的经济损失。在损失补偿原则下，保险的目的在于补偿被保险人因保险事故造成的实际损失，因此，被保险人可获得的补偿以其保险标的在经济上恢复到保险事故发生之前的状态为限，而不是让被保险人获得多于或少于损失的补偿，尤其是不能让被保险人通过保险获得额外的收益，这个原则主要是为了维护保险双方的利益，从而防止道德风险的发生，防止被保险人因保险而获取不当利益。《中华人民共和国保险法》第五十六条规定：重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。该条规定即是损失补偿原则在财产保险合同中的体现，即各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。

基本案情

原告仇某诉称：2017年9月1日，山东省济南市某中学以原告为被保险人在被告某保险公司处投保大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险（2011）一份，保险期限为一年。2018年7月25日，原告仇某因气胸住院治疗，在扣除医保报销后，个人支付19685.57元，原告仇某在出院后，要求被告某保险公司依据保险约定履行合同义务，但被告某保险公司于2018年10月15日给原告出具不予给付通知书，拒绝履行合同义务。故请求判令：1.被告某保险公司支付原告仇某保险赔偿金19685.57元；2.诉讼费用由被告某保险公司承担。

某保险公司辩称：仇某与某保险公司确实存在保险合同法律关系，仇某的伤害发生在保险期间，但仇某受伤住院之前存在既往病史，根据保险条款第五条第六项之约定，属于保险责任免赔的事由，对于其住院损失不承担赔付责任；另外，如法院判决某保险公司承担责任，因仇某在某某人保公司投保其他的保险，我公司应当与人保公司平均承担赔偿责任，诉讼费用由仇某承担。

法院经审理查明：2017年9月1日，仇某在济南市某中学上学期间，经由学校向某保险公司交纳保费60元，投保大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险（2011），具体包括意外伤害保险、附加突发急性病身故保险、住院医疗保险、意外伤害医疗保险，其中住院医疗保险的保险金额为40000元，保险期限自2017年9月1日起至2018年8月31日止。

2018年7月25日至8月6日，仇某因气胸在山东省省立医院住院治疗，共花费医疗费31354.11元，扣除医疗报销后，个人支付19685.57元。2018年8月6日，仇某向某保险公司申请理赔，某保险公司于2018年10月15日作出意健险案件理赔决定通知书，决定对仇某的申请不予给付保险金，理由是本次住院医疗属于治疗既往症未构成保险责任，根据保险条款予以拒赔处理。另外，因仇某在某某人寿保险股份有限公司济南市分公司投保国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，该保险公司已向其给付保险金5000元。

山东省济南市章丘区人民法院于2019年6月22日作出（2018）鲁0181民初8656号民事判决：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告仇某保险金14685.57元。二、驳回原告仇某过高部分的诉讼请求。宣判后，某保险公司提起上诉。山东省济南市中级人民法院于2019年12月16日作出（2019）鲁01民终10882号民事判决：驳回上诉，维持原判。判决已发生法律效力。

裁判理由

法院生效裁判认为：仇某向某保险公司交纳保险费，某保险公司接受其投保，双方之间保险合同已成立并生效。

第一、关于理赔义务，某保险公司辩称仇某系治疗既往症，依据保险条款第五条第六项“治疗既往症……发生的费用”，仇某此次住院系治疗既往症，属责任免除情形，因此不予理赔；仇某称涉案保险系在学校投保的，至今未见到保险单和保险条款。保险法第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。在诉讼过程中，某保险公司未提交证据证实其已向投保人履行提示和明确说明义务，因此，其所辩称的“治疗既往症”免责条款不生效，某保险公司应依约向仇某理赔。

第二、关于理赔金额，仇某提交的保险单详细信息中显示住院医疗的保险金额为40000元，某保险公司提交的保险条款第四条约定了医疗费用的免赔额及赔付比例。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。具体到本案中，保险条款第四条的约定系免除和减轻保险人责任的条款，保险人应向投保人作出提示及明确说明，但某保险济南公司未能举证证明其履行了该义务，因此，该条款亦不生效，某保险公司应在保险单载明的保险金额内赔付。通过综合分析涉案保险合同的性质，法院认为涉案医疗保险合同属补偿性保险合同，应当适用损失补偿原则，即因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民法院不予支持。仇某的诉讼请求中包含了其已在某某人寿保险股份有限公司济南市分公司就同一笔医疗费用获得的理赔款5 000元，法院适用损失补偿原则将该部分理赔款从仇某所诉数额中进行了扣除，故，某保险公司应理赔金额为14685.57元（19685.57-5000）。

关联索引

《中华人民共和国保险法》

第十条 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第五十六条 重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。

重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。

重复保险的投保人可以就保险金额总和超过保险价值的部分，请求各保险人按比例返还保险费。

重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》

第九条 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

第十三条 保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。

投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。

一审：山东省济南市章丘区人民法院（2018）鲁0181民初8656号民事判决（2019年6月22日）

二审：山东省济南市中级人民法院（2019）鲁01民终10882号民事判决（2019年12月16日）

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